См. также другие формы, утвержденные Приказом ТПП РФ от 21.12.2015 N 93.

Приложение 3
к Положению о порядке выдачи
сертификатов формы СТ-1 для целей
осуществления закупок для обеспечения
государственных и муниципальных
нужд (для лекарственных препаратов)

Форма заявления

На бланке организации
или индивидуального предпринимателя
N _____ ________________
    (исх. номер, дата)
________________________
   (место заполнения)

                                          _________________________________
                                          (руководителю уполномоченной ТПП)
                                          _________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
        на получение сертификата о происхождении товара формы СТ-1
              для целей осуществления закупок для обеспечения
                   государственных и муниципальных нужд

Наименование участника закупок ____________________________________________
__________________________________________________________________________.
 (почтовый адрес, местонахождение, телефон/факс, для физических лиц - ФИО,
                      место жительства, телефон/факс)

Регистрационный  номер в Едином государственном реестре юридических лиц или
индивидуальных предпринимателей __________________________________________.
ИНН/КПП __________________________________________________________________.

Просим выдать сертификат о происхождении товара формы СТ-1 для целей
осуществления закупки для обеспечения государственных и муниципальных нужд,
проводимой в форме
___________________________________________________________________________
   (конкурса/аукциона/запроса предложений и т.д., идентификационный код
                             (номер) закупки)
__________________________________________________________________________.
             (наименование заказчика и уполномоченного органа)
Наименование   товара,   номер  регистрационного  удостоверения,  выданного
Минздравом России, и количество товара - объекта(ов) закупки ______________
__________________________________________________________________________.
Код(ы)  классификации  товара  -  объекта(ов)  закупки по ОК 034-2014 (КПЕС
2008) ______________________, производимого ______________________________.
                                             (наименование производителя)
__________________________________________________________________________.
            (сведения о Годовом акте экспертизы, если имеется)
    Настоящим  гарантируем  достоверность  сведений,  указанных в настоящем
заявлении и приложенных к нему документах.

    Настоящим      подтверждаем,       что       в       случае,       если
_____________________________________ будет определен в качестве поставщика
      (наименование заявителя -
         участника закупок)
объекта закупки, __________________________ обязуемся письменно уведомить о
                       (наименование
                    уполномоченной ТПП)
заключении  такого  контракта  (договора)  в течение пятнадцати календарных
дней с момента его заключения.

    Контактное лицо: Ф.И.О. ___________________, номер контактного телефона
___________________; адрес электронной почты ____________________________.

    Корреспонденцию просим направлять по адресу:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

    Ранее представленные в _________________________________ документы:
                           (наименование уполномоченной ТПП)

    Настоящим  подтверждаем, что в ранее представленные документы изменения
и дополнения не вносились.

    Дополнительная информация __________________________________________.

    К  настоящему заявлению прилагаются документы согласно описи документов
на _____ страницах.

Руководитель юридического лица
(индивидуальный предприниматель или физическое лицо)
_________________ __________________________________ ______________
    (подпись)          (фамилия, имя, отчество)          (дата)