Приказ Минфина России от 30.12.2013 N 142н, утвердивший данную форму, вступает в силу с 1 января 2014 года.

См. также Указания по заполнению данной формы.

См. также другие формы, утвержденные Приказом Минфина России от 30.12.2013 N 142н.

Приложение N 4
к Приказу Министерства финансов
Российской Федерации
от 30.12.2013 N 142н

                                                 __________________________
                                                     (гриф секретности)

              Информация о наименовании страны происхождения
             или информация о производителе товара в отношении
                          исполненного контракта

                                                             ┌────────────┐
                                                             │    Коды    │
                                                             ├────────────┤
                         от "__" ________ 20__ г.       Дата │            │
                                                             ├────────────┤
Наименование заказчика _________________________________     │            │
                                                             ├────────────┤
                       _________________________________ ИНН │            │
                                                             ├────────────┤
                                                         КПП │            │
                                                             ├────────────┤
                                   Дата заключения контракта │            │
                                                             ├────────────┤
                                             Номер контракта │            │
                                                             └────────────┘
                                                          ┌───────────────┐
                                  Номер реестровой записи │               │
                                                          └───────────────┘

Код объекта закупки по ОКПД	Наименование объекта закупки	Страна происхождения (производитель товара)	Код страны по ОКСМ	
1	2	3	4	

Руководитель
или иное уполномоченное лицо __________  _____________________
                              (подпись)  (расшифровка подписи)

"__" ____________ 20__ г.

                Отметки уполномоченного на ведение реестра
                   контрактов органа о принятии сведений

Ответственный
исполнитель                  ___________  _________________________________
                             (должность)  (подпись)  (расшифровка подписи)

"__" ____________ 20__ г.