См. также другие формы, утвержденные Приказом ТПП РФ от 21.12.2015 N 93.

Приложение 4
к Положению о порядке выдачи
сертификатов формы СТ-1 для целей
осуществления закупок для обеспечения
государственных и муниципальных
нужд (для лекарственных препаратов)

Форма заявления

На бланке организации
или индивидуального предпринимателя
N _____ ________________
    (исх. номер, дата)
________________________
   (место заполнения)

                                          _________________________________
                                          (руководителю уполномоченной ТПП)
                                          _________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
        на получение сертификата о происхождении товара формы СТ-1
     сроком действия до шести месяцев для целей осуществления закупок
           для обеспечения государственных и муниципальных нужд

    Наименование производителя ____________________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес, место нахождения, телефон/факс, для физических лиц - ФИО,
                      место жительства, телефон/факс)
    Регистрационный  номер в Едином государственном реестре юридических лиц
или индивидуальных предпринимателей ______________________________________.
ИНН/КПП __________________________________________________________________.
    Просим    выдать    на    основании    Годового     акта     экспертизы
_______________________ сертификат о происхождении товара формы СТ-1 сроком
 (номер и дата выдачи)
___________________________ для целей осуществления закупки для обеспечения
(указывается срок не более
      шести месяцев)
государственных и муниципальных нужд.

    Наименование  товара,  номер  регистрационного удостоверения, выданного
Минздравом России, и количество товара - объекта(ов) закупки ______________
__________________________________________________________________________.
Код(ы)  классификации  товара  -  объекта(ов)  закупки по ОК 034-2014 (КПЕС
2008) ___________________, производимого _________________________________.
                                           (наименование производителя)
    Настоящим  гарантируем  достоверность  сведений,  указанных в настоящем
заявлении и приложенных к нему документах.
    Настоящим  гарантируем,  что  в  течение  срока  действия сертификата о
происхождении  товара  формы СТ-1 не будет изменена технология производства
указанного  в  нем товара(ов), а также поставщики и/или стоимостные условия
поставки иностранных материалов (сырья) и комплектующих, используемых в его
производстве.  Если  в  течение срока действия  сертификата такие изменения
произойдут,   обязуемся   незамедлительно   письменно   уведомить  об  этом
_________________________________.
(наименование уполномоченной ТПП)

    Настоящим  обязуемся по окончании срока действия сертификата формы СТ-1
предоставить в __________________________ сведения о количественных объемах
                     (наименование
                  уполномоченной ТПП)
товара,   поставленного   для   государственных  и  муниципальных  нужд  по
контрактам,  заключенным  в  период срока действия полученного сертификата,
включая   контракты,  заключенные  с  лицами,  которым  были  предоставлены
заверенные копии сертификата.

    Контактное лицо: Ф.И.О. ___________________, номер контактного телефона
___________________; адрес электронной почты ____________________________.

    Корреспонденцию просим направлять по адресу:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

    Ранее представленные _________________________________ в документы:
                         (наименование уполномоченной ТПП)

    Настоящим  подтверждаем, что в ранее представленные документы изменения
и дополнения не вносились.

    Дополнительная информация __________________________________________.

    К  настоящему заявлению прилагаются документы согласно описи документов
на _____ страницах.

Руководитель юридического лица
(индивидуальный предприниматель или физическое лицо)
_________________ __________________________________ ______________
    (подпись)          (фамилия, имя, отчество)          (дата)