Приказ Минфина России от 30.12.2013 N 142н, утвердивший данную форму, вступает в силу с 1 января 2014 года.

См. также Указания по заполнению данной формы.

См. также другие формы, утвержденные Приказом Минфина России от 30.12.2013 N 142н.

Приложение N 5
к Приказу Министерства финансов
Российской Федерации
от 30.12.2013 N 142н

                                                 __________________________
                                                     (гриф секретности)

             Информация о начислении неустоек (штрафов, пеней)
           в связи с ненадлежащим исполнением стороной контракта
                 обязательств, предусмотренных контрактом

                                                             ┌────────────┐
                                                             │    Коды    │
                                                             ├────────────┤
                         от "__" ________ 20__ г.       Дата │            │
                                                             ├────────────┤
Наименование заказчика _________________________________     │            │
                                                             ├────────────┤
                       _________________________________ ИНН │            │
                                                             ├────────────┤
                                                         КПП │            │
                                                             ├────────────┤
                                   Дата заключения контракта │            │
                                                             ├────────────┤
                                             Номер контракта │            │
                                                             └────────────┘
                                                          ┌───────────────┐
                                  Номер реестровой записи │               │
                                                          └───────────────┘

Сторона контракта - плательщик	Основание начисления/взыскания неустойки (штрафа, пени)	Размер начисленной неустойки (штрафа. пени) (рублей)	Документ, подтверждающий факт уплаты (взыскания)/отмены начисления неустойки (штрафа, пени)	Размер взысканной неустойки (штрафа, пени) (рублей)	Основание для возврата суммы излишне уплаченной (взысканной) неустойки (штрафа, пени)	Размер возвращенной плательщику суммы неустойки (штрафа, пени) (рублей)	
1	2	3	4	5	6	7	

Руководитель
или иное уполномоченное лицо __________  _____________________
                              (подпись)  (расшифровка подписи)

"__" ____________ 20__ г.

                Отметки уполномоченного на ведение реестра
                   контрактов органа о принятии сведений

Ответственный
исполнитель                  ___________  _________________________________
                             (должность)  (подпись)  (расшифровка подписи)

"__" ____________ 20__ г.